レセプト返戻・査定事例 クレナフィン爪外用液

毎日暑い日が続いていますが、皆さん体調など崩されていませんか？

当社も今週までは８月のレセプト点検に追われていました。

その中で、査定となった事例がありましたのでご紹介します。

今回の事例は、調剤薬局さんもご注意いただきたい事例ですので

是非ご参考になさってください。

クレナフィン爪外用液　　８ｇ　　薬剤料　１，３２６点

を処方したところ、

社会保険診療報酬支払基金より、

クレナフィン爪外用液　７．１２ｇ　　薬剤料１，１８０点

と査定がありました。

理由はB：療養担当規則に照らし、医学的に過剰と認められるもの



クレナフィンは爪白癬に適応があり
１日１回罹患爪全体に塗布する外用薬です。

１本　４ｍｌ　　ですが、７．１２ｇに査定とはどういう意味か？
と、当社のレセプト点検スタッフも一瞬戸惑いました。


そこで製品概要を見て、初めて謎が解けました。

外箱を見ると、クレナフィン　３．５６ｇ（４ｍｌ）　

と記載があったのです。

恐らく先生か事務サイドで処方薬を入力するときに、

１本４ｍｌ　を２本だから、　８ｍｌ　

と判断して、規格単位を気にすることなく、

あるいは気付いていたけれど同じで良いと思って、

８という数字を入力し処方してしまったのでしょう。

しかし、このクレナフィンの規格単位は　ｇ　（グラム）。

従って、　１本３．５６ｇ　、　２本で　７．１２ｇ

と処方しなければならなかったのですね。

このような事がないようにするためには、

今まで使用していなかった薬を新たに処方するときに

朝礼などで院長からスタッフへ申し伝えをするとか、

情報共有をしなければならないと思います。

そして処方先の薬局さんにも、

是非疑義照会をしていただきたかった事例です。

非常に複雑なケースではありますが、
このクレナフィンについては記載がややこしい事もあり
当社の顧問先に限らず、査定例が出ているようです。

ご注意ください。

レセプト返戻・査定事例

猛暑が続いていますが、皆さんご体調など崩されていないでしょうか？

今年は山の日があるため、８／１１（木）～１６（火）あたりを
夏季休診とするクリニックが多いようです。

それに合わせて当社も夏季休業は８／１１（木）～１６（火）になります。

夏休みまであと１ヶ月、気を抜かないよう頑張りましょう！



さて、今回は神奈川県での査定事例です。


【病名】

・　（主病）高脂血症、高血圧症
・　肝障害　　　　　　　　　　　　　　　の患者さんに

ミカルディス錠２０mg   　３T　
ランデル錠４０　４０mg  １T　　　処方したところ

社会保険診療報酬支払基金より、
ミカルディス錠２０mg   　３T　　　→　　２T　　

と査定がありました。

クリニックの方で調べたところ、
ミカルディスの適応病名は高血圧症。
１日最大量８０ｍｇまでと記載があるのに、何故か？と問合せでした。


当社で調べたところ、こんな記載がありました。

注：　肝障害の場合、最大量１日４０ｍｇ


併記病名に肝障害があったため、査定されたと分かりました。

確認したところ、支払基金から届いた査定理由にも、
「医学的に過剰と認められるもの」と記載がありました。


この患者さんについてはもう何年も前から同一処方をしており、
査定されたのは今回が初めてだったとのことです。

ミカルディスの添付文書を見ると最新の改定は
２０１５年４月となっていますので、
今までは審査側で見逃されていた可能性もあります。

ミカルディス添付文書



レセプト点検をしていて、投与量の確認をすると、
今まで審査を通っていたから大丈夫・・
という声を、たまに耳にします。
しかし、このように突然査定が来る事例も多々あります。

今まで審査を通っていたから大丈夫・・　ではなく、
このような事例を見つけたら、
順次見直しをするようお勧めいたします。


㈱トヨムラ医療総合研究所
http://www.medical-japan.com

返戻・査定事例

４月改定後の査定・返戻が届き始めている頃と思います。

今回医科では大きな改定はありませんでしたが、
気になるものを幾つかご紹介致します。


①　【投薬】　ビーソフテンローション　成人１月２００ｇ　まで

　１月４００ｇ　処方していた医療機関での査定事例です。
　成人は　２００ｇ　まで
　幼児（６歳）以下は　１００ｇ　まで

　但し幼児の場合でも身体が大きな子供の場合、
　体重や体型を記載すれば１００ｇ　以上でも処方可能な場合有。

　先発品であるヒルドイドローションも同様に注意が必要になりそうです。


②　【検査】　鼻腔・咽頭拭い液採取料　５点　算定は１日１回まで

　改定内容発表後は、算定回数の制限が記載されておらず、
　各院　同日複数回の算定が可能なのか？
　解釈が問われた点数ですが、
　４月２５日に突然追加で疑義解釈が発表され、
　算定は１日１回まで　と判明しました。

　査定の多い事例です。


③　【投薬】　湿布の処方　院内処方はレセプトにコメント必須

　湿布の処方について、院内処方をしている医療機関で
　コメント漏れが多いようです。
　コメント記載内容は以下の通りです。ご注意ください。

　１処方７０枚以下　１日投与量　または　〇日分
　　　　　７１枚以上　１日投与量　または　〇日分　＋　必要な理由


特に③については、支払基金→医師会経由で通達が来ています。

以上　ご注意ください。


㈱トヨムラ医療総合研究所

保険証と間違えないでください！

先日あるクリニックから


「先月のレセプトで国保から返戻が来て
【特別療養費の患者です】とコメントがあったのですが、
どのように処理したら良いですか？」　

と問い合わせがありました。

事務として働いている皆様、特別療養費ってご存知ですか？


早速該当の患者さんの保険証を確認してもらったところ、
「なんだかいつもの保険証と形状が違う気がします・・」と。

そうです。この方が持ってきたものには、

国民健康保険　資格証明書　と記載がありました。


この資格証明書とは、何らかの理由で健康保険料を滞納している方が
市町村から発行を受けている証明書になります。

これを使うと、健康保険料は払っていないけれど、
自費診療だと、場合によっては高額な診療代になる可能性があるので
保険診療として保険点数を用いた診療が受けられます。

ただし　保険証　ではないので、一旦１０割分全てを窓口で支払い、
後日保険料を払った段階で、患者さんが市町村役場で返金を受ける、
という取扱いです。これを特別療養費と言います。


従ってこの場合の医療機関での正しい対応は、
患者さんには１０割全てを窓口で支払って頂き、領収書をお渡しする、
レセプトの請求時には、この患者さんを電算データには入れない

という対応が正解になります。


この資格証明書、よく見ると負担割合も書いていないし、
記号番号が通常の保険証と少し異なるのですが、
窓口が忙しかったり、注意してみていないと、
見過ごしてしまうかもしれません。


後日患者さんと連絡がつき、返金に応じてくれたら良いですが、
そうでない場合は、７割取り漏れとなってしまいます。


保険証がいつもと違っていないか？
患者さんに声がけをするだけでなく、
隅々までよく見て、少しでもおかしいと思ったら必ず確認をすること

以上を徹底して、徴収漏れのないよう注意しましょう。

鼻腔・咽頭拭い液採取料 算定漏れしていませんか？

当社では先週、４月分のレセプト点検が終わりました。

４月の診療報酬改定が反映された点検なので、
２年に１度、改定後のこの月は
普段以上に注意を払って点検を行ないます。


そこで今回、点検をしている中で、
算定漏れの多い項目がありましたのでお知らせ致します。


鼻腔・咽頭拭い液採取料　　５点

今回の改定から新設された項目です。


・　インフルエンザ検査
・　溶連菌検査
・　アデノウィルス
・　RSウィルス　　　　　など

鼻腔や咽頭から検体を採取した場合、
採取をした回数だけ、算定出来ます。
（１日１回のみ算定可能）

鼻腔や咽頭から検体を採取する、
手間を評価するという目的で出来た新設項目です。


この季節でしたら溶連菌検査、
冬場はインフルエンザ検査が多く出ると思いますので、
算定漏れは非常に勿体無いと思います。


上記に挙げた検査以外でも、鼻腔・咽頭より検体を採取して
培養するような検査であれば算定出来ますので、
もし事務サイドで、これは算定可能かな？と思ったら、
採取方法を看護師に確認してみると確実だと思います。


新設項目も算定漏れのないよう、注意しましょう。


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４月以降の湿布薬の処方について

４月１日からの診療報酬改定で
大きな波紋を呼んでいる湿布薬の処方枚数制限ですが
近ごろ顧問先に伺うと


「１種類につき」なのか？
「１処方７０枚ということは、月に２回、３回来院すれば
　１４０枚、２１０枚　と出せるのか？」

という質問を頂くことが多いので、
今回は湿布薬の処方枚数制限についてお伝えします。


まず湿布薬ですが、経皮鎮痛・消炎剤全てを含みますので
モーラステープや、ロキソニンテープなど
処方されることの多い湿布薬は全て対象となります。


これら全ての湿布薬を合計した
１処方あたりの総量が、７０枚を超えた場合、

・　処方料　　・　投薬料　・　調剤料
・　７０枚を超えた分の　薬剤料
・　処方せん料

が全て算定出来なくなります。


また、４月以降　湿布薬を処方する場合は、
カルテ　および　レセプトに、使用量を記載しなければなりません。

記入例としては、

１日２枚　１４日分　　（＝　２８枚）

というように、総量が明確に記載してあれば問題ありません。

ちなみに、７０枚を超えて処方した場合、
「疾患特性を考慮した上で医師が判断し
やむを得ず必要と認めた場合は、その理由を記載した上で可能とする」

とありますが、どういった理由を記載すれば算定可能となるのか、
疑義解釈が出ていませんので、特別な必要がない限り、
原則は１処方につき７０枚以上　処方しない方が懸命です。


また、上記のように総量が明確に分かる分、部位が曖昧な記載だと
過量投与とみなされる可能性が高くなるのでは？　と懸念しています。

従来は「関節炎」などと曖昧な記載であった病名についても、

膝関節なのか、肩関節なのか、左右なのか、両側なのか、等
きちんと部位を記載した病名づけを心がけてください。


湿布薬によって貼り付け箇所が違うようであれば、念の為

○○テープ　１日２枚　１４日分　両肩　
○○テープ　１日２枚　１４日分　両膝

というように、部位まで記載すると完璧です。


このように考えると、たとえ１処方７０枚だからと言って、
再診のたびに７０枚、７０枚・・と処方し、
月間２１０枚！　などという処方は、
病名づけだけを見てもおかしい、あるいは
病名から察するに限界がある、
ということがお分かり頂けるかと思います。


患者さんには早めにアナウンスをして、
よくご理解いただけるようにしましょう。


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診療報酬改定 届出の必要なものはありませんか？

平成２８年３月４日（金）次期診療報酬改定の点数が発表されました。


厚生労働省　診療報酬改定告示



細かい改定項目は次回投稿でお伝えしますが、
新しく創設した項目や、
以前から届出をして算定はしていたけれど
今回施設基準が変更になったことにより
再度届出が必要な項目　などについては、
関東信越厚生局へ届出をしなければなりません。

関東信越厚生局　郵送での届出可


届出の期間ですが、４月１日より算定を開始したい場合、
４月１４日（木）必着　ですので、
漏れのないよう書類を整えましょう。


届出様式も既に発表されています。

基本診療料

特掲診療料

ページの１番下のあたりにありますので、
必要なものをダウンロードしてください。


特に特掲診療料で、顧問先で該当するであろう
届出の必要な物を掲載しておきます。



・　小児かかりつけ診療料

・　外来後発品使用体制加算（院内処方）

・　調剤基本料　１～５

・　かかりつけ薬剤師指導料およびかかりつけ薬剤師包括管理料


・　ニコチン依存症管理料

・　在宅療養支援診療所

・　基準調剤加算


是非留意されてください。


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