保険証と間違えないでください！

先日あるクリニックから


「先月のレセプトで国保から返戻が来て
【特別療養費の患者です】とコメントがあったのですが、
どのように処理したら良いですか？」　

と問い合わせがありました。

事務として働いている皆様、特別療養費ってご存知ですか？


早速該当の患者さんの保険証を確認してもらったところ、
「なんだかいつもの保険証と形状が違う気がします・・」と。

そうです。この方が持ってきたものには、

国民健康保険　資格証明書　と記載がありました。


この資格証明書とは、何らかの理由で健康保険料を滞納している方が
市町村から発行を受けている証明書になります。

これを使うと、健康保険料は払っていないけれど、
自費診療だと、場合によっては高額な診療代になる可能性があるので
保険診療として保険点数を用いた診療が受けられます。

ただし　保険証　ではないので、一旦１０割分全てを窓口で支払い、
後日保険料を払った段階で、患者さんが市町村役場で返金を受ける、
という取扱いです。これを特別療養費と言います。


従ってこの場合の医療機関での正しい対応は、
患者さんには１０割全てを窓口で支払って頂き、領収書をお渡しする、
レセプトの請求時には、この患者さんを電算データには入れない

という対応が正解になります。


この資格証明書、よく見ると負担割合も書いていないし、
記号番号が通常の保険証と少し異なるのですが、
窓口が忙しかったり、注意してみていないと、
見過ごしてしまうかもしれません。


後日患者さんと連絡がつき、返金に応じてくれたら良いですが、
そうでない場合は、７割取り漏れとなってしまいます。


保険証がいつもと違っていないか？
患者さんに声がけをするだけでなく、
隅々までよく見て、少しでもおかしいと思ったら必ず確認をすること

以上を徹底して、徴収漏れのないよう注意しましょう。

鼻腔・咽頭拭い液採取料 算定漏れしていませんか？

当社では先週、４月分のレセプト点検が終わりました。

４月の診療報酬改定が反映された点検なので、
２年に１度、改定後のこの月は
普段以上に注意を払って点検を行ないます。


そこで今回、点検をしている中で、
算定漏れの多い項目がありましたのでお知らせ致します。


鼻腔・咽頭拭い液採取料　　５点

今回の改定から新設された項目です。


・　インフルエンザ検査
・　溶連菌検査
・　アデノウィルス
・　RSウィルス　　　　　など

鼻腔や咽頭から検体を採取した場合、
採取をした回数だけ、算定出来ます。
（１日１回のみ算定可能）

鼻腔や咽頭から検体を採取する、
手間を評価するという目的で出来た新設項目です。


この季節でしたら溶連菌検査、
冬場はインフルエンザ検査が多く出ると思いますので、
算定漏れは非常に勿体無いと思います。


上記に挙げた検査以外でも、鼻腔・咽頭より検体を採取して
培養するような検査であれば算定出来ますので、
もし事務サイドで、これは算定可能かな？と思ったら、
採取方法を看護師に確認してみると確実だと思います。


新設項目も算定漏れのないよう、注意しましょう。


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４月以降の湿布薬の処方について

４月１日からの診療報酬改定で
大きな波紋を呼んでいる湿布薬の処方枚数制限ですが
近ごろ顧問先に伺うと


「１種類につき」なのか？
「１処方７０枚ということは、月に２回、３回来院すれば
　１４０枚、２１０枚　と出せるのか？」

という質問を頂くことが多いので、
今回は湿布薬の処方枚数制限についてお伝えします。


まず湿布薬ですが、経皮鎮痛・消炎剤全てを含みますので
モーラステープや、ロキソニンテープなど
処方されることの多い湿布薬は全て対象となります。


これら全ての湿布薬を合計した
１処方あたりの総量が、７０枚を超えた場合、

・　処方料　　・　投薬料　・　調剤料
・　７０枚を超えた分の　薬剤料
・　処方せん料

が全て算定出来なくなります。


また、４月以降　湿布薬を処方する場合は、
カルテ　および　レセプトに、使用量を記載しなければなりません。

記入例としては、

１日２枚　１４日分　　（＝　２８枚）

というように、総量が明確に記載してあれば問題ありません。

ちなみに、７０枚を超えて処方した場合、
「疾患特性を考慮した上で医師が判断し
やむを得ず必要と認めた場合は、その理由を記載した上で可能とする」

とありますが、どういった理由を記載すれば算定可能となるのか、
疑義解釈が出ていませんので、特別な必要がない限り、
原則は１処方につき７０枚以上　処方しない方が懸命です。


また、上記のように総量が明確に分かる分、部位が曖昧な記載だと
過量投与とみなされる可能性が高くなるのでは？　と懸念しています。

従来は「関節炎」などと曖昧な記載であった病名についても、

膝関節なのか、肩関節なのか、左右なのか、両側なのか、等
きちんと部位を記載した病名づけを心がけてください。


湿布薬によって貼り付け箇所が違うようであれば、念の為

○○テープ　１日２枚　１４日分　両肩　
○○テープ　１日２枚　１４日分　両膝

というように、部位まで記載すると完璧です。


このように考えると、たとえ１処方７０枚だからと言って、
再診のたびに７０枚、７０枚・・と処方し、
月間２１０枚！　などという処方は、
病名づけだけを見てもおかしい、あるいは
病名から察するに限界がある、
ということがお分かり頂けるかと思います。


患者さんには早めにアナウンスをして、
よくご理解いただけるようにしましょう。


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診療報酬改定 届出の必要なものはありませんか？

平成２８年３月４日（金）次期診療報酬改定の点数が発表されました。


厚生労働省　診療報酬改定告示



細かい改定項目は次回投稿でお伝えしますが、
新しく創設した項目や、
以前から届出をして算定はしていたけれど
今回施設基準が変更になったことにより
再度届出が必要な項目　などについては、
関東信越厚生局へ届出をしなければなりません。

関東信越厚生局　郵送での届出可


届出の期間ですが、４月１日より算定を開始したい場合、
４月１４日（木）必着　ですので、
漏れのないよう書類を整えましょう。


届出様式も既に発表されています。

基本診療料

特掲診療料

ページの１番下のあたりにありますので、
必要なものをダウンロードしてください。


特に特掲診療料で、顧問先で該当するであろう
届出の必要な物を掲載しておきます。



・　小児かかりつけ診療料

・　外来後発品使用体制加算（院内処方）

・　調剤基本料　１～５

・　かかりつけ薬剤師指導料およびかかりつけ薬剤師包括管理料


・　ニコチン依存症管理料

・　在宅療養支援診療所

・　基準調剤加算


是非留意されてください。


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平成28年度診療報酬改定率

平成28年1月13日　塩崎厚生労働大臣は中央社会医療協議会へ
次期診療報酬改定について諮問を行ないました。

改定率は以下の通りです。


■　診療報酬全体　　＋０．４９％

■　各科改定率　
　
　　医科　＋０．５６％

　　歯科　＋０．６１％

　　調剤　＋０．１７％


■　薬価等

　　薬価　▲１．２２％

　　材料価格　▲０．１１％


上記のほか、新規薬価収載された後発医薬品の価格引下げ、
１処方あたりの湿布薬の処方枚数制限、
大型門前薬局に対する評価の適正化　　を行なう。


詳細な点数は今月末に向けていよいよ本格審議が始まります。

詳細な資料は下記をご参照ください。

平成28年度診療報酬改定（諮問書）

来年度予算編成の基本方針

１１月２４日に開催された内閣府の第１９回経済財政諮問会議で
平成２８年度予算編成の基本方針（案）が議論されました。


経済財政諮問会議　第１９回会議資料


社会保障分野（主に医科・調剤）で挙げられた要点は以下の通りです。


【薬価】

　・後発医薬品は先発品の半額以下とする
　・後発医薬品への置き換えが進まない特許切れの先発品も
　　大幅に価格を引き下げる

　・市販品類似医薬品（湿布等）は保険収載よりはずすべき


【診療報酬本体】

　・病床転換を促す為、７：１看護基準をより厳格化するとともに
　　診療報酬を引き下げる

　・療養病床は医療の必要性の高い患者に限定し、
　　慢性期対応は医療から介護へシフトする


【調剤報酬】

　・院外処方は院内処方に比べ、同一薬剤を用いた場合
　　１．２～１．５倍の高値となっているため、
　　保険薬局のあり方を抜本的に見直し、
　　いわゆる門前薬局の調剤報酬を適正化する



全体的にマイナス改定につながる内容が並んでおり、
2016年度診療報酬改定は、厳しい内容になることが予想されます。


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来年度診療報酬改定の方向性

１０月３０日　財務省財政制度分科会にて
次期診療報酬改定にかかわる議論がなされました。


財務省財政制度分科会資料


以下に幾つかのポイントをピックアップ致します。


・　薬価引き下げ　（薬価改定頻度も含む見直し）

・　後発医薬品数量シェア目標７０％

・　湿布（第一・第二世代）を含む鎮痛消炎剤の保険適応除外

・　うがい薬、ビタミン剤の例外条件廃止＝保険適応外へ

・　長期収載品について、後発医薬品に係る保険給付額を
　　超える部分は患者の自己負担を導入


【調剤基本料】

・　（現行で特定の医療機関集中率が高い
　　大型門前薬局は低い点数が設定されているが）
　　その適応範囲の拡大や点数引き下げ

・　後発医薬品数量シェアの上昇と加算の引き下げ
　　現行　５５％未満・５５％以上・６０％以上の３区分を
　　　　　　６０％未満・６０％以上・７０％以上へ

・　基準調剤加算の算定要件厳格化
　　①　集中率
　　②　備蓄数
　　③　２４時間体制　（単なる電話番号の周知でなく実績を求める）


【調剤料】

・　調剤料　引き下げ
　（現行では投与日数により段階的に点数区分があったが、
　　投与日数や剤数にかかわらず定額化を検討）

・　一包化加算の引き下げ



以上はあくまで財務省案ではありますが、
ご覧頂いて分かるとおり、今回の診療報酬改定は
ターゲットが調剤薬局に絞られています。

年末までに本格議論する方向ですので、注視してまいりたいと思います。



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