返戻・査定事例 再度クレナフィン外用液です

夏季休暇が明け、ようやく仕事！というモードですが、
台風の予報が多かったことと、目だった流行病がないため
８月下旬から来院数の少ないクリニックが増えているようです。

これからまた冬場に向けて予防接種なども始まります。
余裕のあるこの時期こそ、
保管期限の過ぎたカルテやレントゲン、伝票の整理など
時間を見つけて行なえると良いかと思います。


さて、今回はレセプトの査定事例です。
以前にも記事で取り上げた

クレナフィン爪外用液

前回は処方単位による査定でしたが、
今回は他院で、適応に関する査定がありました。


クレナフィン爪外用液　３．５６ｇ　　５９０点→０

理由は、A:療養担当規則等に照らし
医学的に適応と認められないもの


クレナフィンの適応は爪白癬ですが、
当該医院のレセプトに「爪白癬」病名はきちんとついており、
何がいけなかったのか？という問い合わせでした。

事務スタッフの言うとおり、レセプト病名には爪白癬があり、
３．５６ｇ　ということは１本ですので、処方量も問題ありません。

そこで添付文書を見てみると、こんな記述があったのです。


<効能・効果に関連する使用上の注意>
１．直接鏡検又は培養等に基づき爪白癬であると
確定診断された患者に使用すること

まさかと思って該当月のレセプトをチェックすると、
確かに当月、爪白癬の病名はついていますが、
それに伴う検査はなし。

「確定診断がされていないのに処方した」
ということが査定理由だったのだと分かりました。


このような場合、通常再審査請求は不可能ですが、
他院（例えば皮膚科）などで爪白癬の診断を受けていた、
というコメントを入れれば、検討の余地はあるかもしれません。


当社で使用している薬価本には、
確定診断後処方という記載はなかったので、
改めて添付文書の大切さを知らされた出来事でした。


皆様も是非ご注意ください。

配偶者控除がなくなるって本当？

以前より議論されていた「配偶者控除の撤廃」について、
２０１７年度税制改正で検討することが発表されました。

働く主婦パートさんが多い医療機関では、
今後パートさんの働き方に大きく左右する問題です。
今一度、制度のおさらいと、
今後の方向性を見ていきましょう。


現行の「配偶者控除」は、結婚している夫婦の世帯において
扶養の対象となる妻がいる場合、夫の所得税が安くなる、
という制度だということは、ご存知の方も多いかと思います。

扶養の対象となる妻　に該当するのは、年収１０３万円未満、
この場合夫の収入から控除される金額は、３８万円　です。
これがいわゆる、１０３万円の壁　に該当します。

しかし勘違いしている方も多いのですが、
「控除」というのはあくまでも　
課税される額から３８万円分を引ける
というものであり、
収める税金が丸々３８万円安くなる　というわけではありません。

例）　　課税所得が３３８万円の場合
　　３３８万円－３８万円　＝　３００万円に対して課税
　　という考えになります。


分かりやすく説明すると、概ね以下の図のようなイメージです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※画像がとらばーゆcolmunより抜粋

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

妻が年収１０３万円以上になると、
夫の手取り年収が減ってしまうことを懸念して、
勤務調整する主婦が多い、というのが現制度です。

しかし政府としては、税収を上げたいのが目下の目標ですから、
新たに「夫婦控除」というものを導入して、
妻の年収にかかわらず、夫からは一定の控除を適用し、
妻には制限なく働いてもらう、という制度を検討しています。


こうすれば、１０３万円の壁を気にせず働く主婦が増え、
結果的に夫だけでなく妻からも、所得税が徴収でき
国としては税収が増えるわけです。

この制度は、借金だらけのわが国において、
財務省の長年の悲願であり、導入は前向きに検討されるでしょう。

早ければ２０１８年１月から導入される「夫婦控除」。
慌ててシフトを増やしたい！と思っても時既に遅し・・
ということがないように、パート主婦の方は今から働き方を検討しましょう。

レセプト返戻・査定事例 クレナフィン爪外用液

毎日暑い日が続いていますが、皆さん体調など崩されていませんか？

当社も今週までは８月のレセプト点検に追われていました。

その中で、査定となった事例がありましたのでご紹介します。

今回の事例は、調剤薬局さんもご注意いただきたい事例ですので

是非ご参考になさってください。

クレナフィン爪外用液　　８ｇ　　薬剤料　１，３２６点

を処方したところ、

社会保険診療報酬支払基金より、

クレナフィン爪外用液　７．１２ｇ　　薬剤料１，１８０点

と査定がありました。

理由はB：療養担当規則に照らし、医学的に過剰と認められるもの



クレナフィンは爪白癬に適応があり
１日１回罹患爪全体に塗布する外用薬です。

１本　４ｍｌ　　ですが、７．１２ｇに査定とはどういう意味か？
と、当社のレセプト点検スタッフも一瞬戸惑いました。


そこで製品概要を見て、初めて謎が解けました。

外箱を見ると、クレナフィン　３．５６ｇ（４ｍｌ）　

と記載があったのです。

恐らく先生か事務サイドで処方薬を入力するときに、

１本４ｍｌ　を２本だから、　８ｍｌ　

と判断して、規格単位を気にすることなく、

あるいは気付いていたけれど同じで良いと思って、

８という数字を入力し処方してしまったのでしょう。

しかし、このクレナフィンの規格単位は　ｇ　（グラム）。

従って、　１本３．５６ｇ　、　２本で　７．１２ｇ

と処方しなければならなかったのですね。

このような事がないようにするためには、

今まで使用していなかった薬を新たに処方するときに

朝礼などで院長からスタッフへ申し伝えをするとか、

情報共有をしなければならないと思います。

そして処方先の薬局さんにも、

是非疑義照会をしていただきたかった事例です。

非常に複雑なケースではありますが、
このクレナフィンについては記載がややこしい事もあり
当社の顧問先に限らず、査定例が出ているようです。

ご注意ください。

レセプト返戻・査定事例

猛暑が続いていますが、皆さんご体調など崩されていないでしょうか？

今年は山の日があるため、８／１１（木）～１６（火）あたりを
夏季休診とするクリニックが多いようです。

それに合わせて当社も夏季休業は８／１１（木）～１６（火）になります。

夏休みまであと１ヶ月、気を抜かないよう頑張りましょう！



さて、今回は神奈川県での査定事例です。


【病名】

・　（主病）高脂血症、高血圧症
・　肝障害　　　　　　　　　　　　　　　の患者さんに

ミカルディス錠２０mg   　３T　
ランデル錠４０　４０mg  １T　　　処方したところ

社会保険診療報酬支払基金より、
ミカルディス錠２０mg   　３T　　　→　　２T　　

と査定がありました。

クリニックの方で調べたところ、
ミカルディスの適応病名は高血圧症。
１日最大量８０ｍｇまでと記載があるのに、何故か？と問合せでした。


当社で調べたところ、こんな記載がありました。

注：　肝障害の場合、最大量１日４０ｍｇ


併記病名に肝障害があったため、査定されたと分かりました。

確認したところ、支払基金から届いた査定理由にも、
「医学的に過剰と認められるもの」と記載がありました。


この患者さんについてはもう何年も前から同一処方をしており、
査定されたのは今回が初めてだったとのことです。

ミカルディスの添付文書を見ると最新の改定は
２０１５年４月となっていますので、
今までは審査側で見逃されていた可能性もあります。

ミカルディス添付文書



レセプト点検をしていて、投与量の確認をすると、
今まで審査を通っていたから大丈夫・・
という声を、たまに耳にします。
しかし、このように突然査定が来る事例も多々あります。

今まで審査を通っていたから大丈夫・・　ではなく、
このような事例を見つけたら、
順次見直しをするようお勧めいたします。


㈱トヨムラ医療総合研究所
http://www.medical-japan.com

返戻・査定事例

４月改定後の査定・返戻が届き始めている頃と思います。

今回医科では大きな改定はありませんでしたが、
気になるものを幾つかご紹介致します。


①　【投薬】　ビーソフテンローション　成人１月２００ｇ　まで

　１月４００ｇ　処方していた医療機関での査定事例です。
　成人は　２００ｇ　まで
　幼児（６歳）以下は　１００ｇ　まで

　但し幼児の場合でも身体が大きな子供の場合、
　体重や体型を記載すれば１００ｇ　以上でも処方可能な場合有。

　先発品であるヒルドイドローションも同様に注意が必要になりそうです。


②　【検査】　鼻腔・咽頭拭い液採取料　５点　算定は１日１回まで

　改定内容発表後は、算定回数の制限が記載されておらず、
　各院　同日複数回の算定が可能なのか？
　解釈が問われた点数ですが、
　４月２５日に突然追加で疑義解釈が発表され、
　算定は１日１回まで　と判明しました。

　査定の多い事例です。


③　【投薬】　湿布の処方　院内処方はレセプトにコメント必須

　湿布の処方について、院内処方をしている医療機関で
　コメント漏れが多いようです。
　コメント記載内容は以下の通りです。ご注意ください。

　１処方７０枚以下　１日投与量　または　〇日分
　　　　　７１枚以上　１日投与量　または　〇日分　＋　必要な理由


特に③については、支払基金→医師会経由で通達が来ています。

以上　ご注意ください。


㈱トヨムラ医療総合研究所

保険証と間違えないでください！

先日あるクリニックから


「先月のレセプトで国保から返戻が来て
【特別療養費の患者です】とコメントがあったのですが、
どのように処理したら良いですか？」　

と問い合わせがありました。

事務として働いている皆様、特別療養費ってご存知ですか？


早速該当の患者さんの保険証を確認してもらったところ、
「なんだかいつもの保険証と形状が違う気がします・・」と。

そうです。この方が持ってきたものには、

国民健康保険　資格証明書　と記載がありました。


この資格証明書とは、何らかの理由で健康保険料を滞納している方が
市町村から発行を受けている証明書になります。

これを使うと、健康保険料は払っていないけれど、
自費診療だと、場合によっては高額な診療代になる可能性があるので
保険診療として保険点数を用いた診療が受けられます。

ただし　保険証　ではないので、一旦１０割分全てを窓口で支払い、
後日保険料を払った段階で、患者さんが市町村役場で返金を受ける、
という取扱いです。これを特別療養費と言います。


従ってこの場合の医療機関での正しい対応は、
患者さんには１０割全てを窓口で支払って頂き、領収書をお渡しする、
レセプトの請求時には、この患者さんを電算データには入れない

という対応が正解になります。


この資格証明書、よく見ると負担割合も書いていないし、
記号番号が通常の保険証と少し異なるのですが、
窓口が忙しかったり、注意してみていないと、
見過ごしてしまうかもしれません。


後日患者さんと連絡がつき、返金に応じてくれたら良いですが、
そうでない場合は、７割取り漏れとなってしまいます。


保険証がいつもと違っていないか？
患者さんに声がけをするだけでなく、
隅々までよく見て、少しでもおかしいと思ったら必ず確認をすること

以上を徹底して、徴収漏れのないよう注意しましょう。

鼻腔・咽頭拭い液採取料 算定漏れしていませんか？

当社では先週、４月分のレセプト点検が終わりました。

４月の診療報酬改定が反映された点検なので、
２年に１度、改定後のこの月は
普段以上に注意を払って点検を行ないます。


そこで今回、点検をしている中で、
算定漏れの多い項目がありましたのでお知らせ致します。


鼻腔・咽頭拭い液採取料　　５点

今回の改定から新設された項目です。


・　インフルエンザ検査
・　溶連菌検査
・　アデノウィルス
・　RSウィルス　　　　　など

鼻腔や咽頭から検体を採取した場合、
採取をした回数だけ、算定出来ます。
（１日１回のみ算定可能）

鼻腔や咽頭から検体を採取する、
手間を評価するという目的で出来た新設項目です。


この季節でしたら溶連菌検査、
冬場はインフルエンザ検査が多く出ると思いますので、
算定漏れは非常に勿体無いと思います。


上記に挙げた検査以外でも、鼻腔・咽頭より検体を採取して
培養するような検査であれば算定出来ますので、
もし事務サイドで、これは算定可能かな？と思ったら、
採取方法を看護師に確認してみると確実だと思います。


新設項目も算定漏れのないよう、注意しましょう。


トヨムラ医療総合研究所
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